МЕЛАНОМА КОЖИ

КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ 10. 1

ДРУГИЕ КЛАССИФИКАЦИИ.. 2

Классификация по системе TNM. 2

Классификация по стадиям. 3

Классификация по W.H. Clark   (1967) 4

Классификация по A. Breslow (1970) 5

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. 5

ПРОФИЛАКТИКА.. 6

СКРИНИНГ. 7

ДИАГНОСТИКА.. 7

ЛЕЧЕНИЕ. 9

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 10

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 10

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО.. 12

ПРОГНОЗ. 12

 

КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ 10

 

C43 Злокачественная меланома кожи

─     C43.0 Злокачественная меланома губы

─     C43.1 Злокачественная меланома века, включая спайку век

─     C43.2 Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода

─     C43.3 Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица

─     C43.4 Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи

─     C43.5 Злокачественная меланома туловища

─     C43.6 Злокачественная меланома верхней конечности,  включая область плечевого сустава

─     C43.7 Злокачественная  меланома  нижней конечности,  включая

область тазобедренного сустава

─     C43.8 Злокачественная меланома кожи,  выходящая за пределы

одной и более вышеуказанных локализаций

─     C43.9 Злокачественная меланома кожи неуточненная

ДРУГИЕ КЛАССИФИКАЦИИ

Классификация по системе TNM (международный противораковый союз)

Т - Первичная опухоль. Степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения.

N - Регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфати­ческих узлов.

N1 - метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из реги­онарных лимфатических узлов (е).

N2 - метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метаста­зы(з).

N2a - метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов(е).

N2b - транзитные метастазы.

N2  - оба вида метастазов.

Примечание. К транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам.

М - Отдаленные метастазы.

Mx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

М1а - метастазы в коне или подковной клетчатке, или в лимфатических

узлах(е), за пределами регионарной зоны.

М1b - висцеральные метастазы.

рТNМ - Патологическая классификация.

рТ - первичная опухоль.

рTx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

рТ0 - первичная опухоль не определяется.

рТis - меланома in situ (1 уровень инвазии по Clark ) (атипичная

меланоцитарная гиперплазия, выраженная меланотическая дисплазия, неинвазивная злокачественная опухоль).

рТ1 - опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до папиллярного слоя (II уровень инвазии по Clark ).

рТ2 - опухоль толщиной до 1,5 мм и/или инфильтрирующая папиллярно-ретикулярный слой (III уровень инвазии по Clark ).

рТ3 - опухоль толщиной до 4 мм и/или инфильтрирующая ретику­лярный слой  (IV уровень инвазии по Clark ).

рТЗа - опухоль толщиной до 3,0 мм.

рТЗb - опухоль толщиной до 4,0 мм.

рТ4 - опухоль толщиной более 4 мм и/или инфильтрирующая под­ кожную клетчатку (V уровень инвазии по Clark ) и/или имеется сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли. 

рТ4а - опухоль более 4 мм толщиной и/или инфильтрирующая под кожную клетчатку.

рТ4 b - сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли.

Примечание.          В случае несоответствия толщины опухоли и уровня инвазии рТ категория определяется по наименее благоприятному критерию.

рN - Регионарные лимфатические узлы. N категории соответствуют N

категориям.

pN0 - при анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно

исследоваться не менее 6 лимфатических узлов.

рМ - отдаленные метастазы.  рМ категории соответствуют М категориям.

Группировка по стадиям

 

Классификация по стадиям. 

Стадия I.

─     Малигнизированный невус или ограниченная опухоль размером до 2 см в наибольшем диаметре, плоская или бородавчатая пигментная, прорастающая только кожу без подлежащих тканей. Регионарные лимфатические узлы не поражены метастазами.

Стадия II.

─     Пигментные опухоли бородавчатого или папилломатозного характера, а также плоские изъязвляющиеся, величиной более 2 см в наибольшем диаметре, с инфильтрацией подлежащей клетчатки без метастазов в регионарных лимфатических узлах;

─     Такие же опухоли, как при стадии Па, но с поражением регионарных лимфатических узлов.

Стадия III.

o   Различной величины и формы пигментные опухоли, прорастающие в подкожную клетчатку, ограниченно смещаемые, без метастазов;

o   Меланомы любого размера с множественными регионарными метастазами.

Стадия IV.

─     Первичная опухоль любой величины, но с образованием в прилежащих участках кожи мелких пигментных метастатических образований сателлитов (лимфогенная диссеминация) или наличие отдаленных метастазов.

Классификация по W.H. Clark   (1967) - в зависимости от глубины инвазии:

 I уровень

·      меланома, ограниченная эпидермисом без инвазии через базальную мембрану (меланома in situ).

 II – уровень

·       меланома проникает в сосочковый слой дермы, но не заполняет его. Эти два уровня соответствуют меланоме в фазе радиального роста.

III уровень

·      истинная опухоль, которая характеризуется переходом в фазу вертикального роста, полностью заполняет и растягивает сосочковый слой дермы, образуя узел. 

IV уровень

·      распространение клеток опухоли между пучками коллагена  в ретикулярном слое дермы.

V уровень

·      инвазия в подкожную клетчатку.

 

 Классификация по A. Breslow (1970)

– в зависимости от толщины опухоли, измеряемой в гистологическом препарате с помощью окулярного микрометра от зернистого слоя эпидермиса до наиболее глубокой точки инвазии.

Для первичной неметастатической меланомы кожи выделяют следующие стадии:

─     рТ1 – опухоль соответствует II уровню инвазии с толщиной опухоли не более 0,75 мм;

─     рТ2 – опухоль соответствует III уровню инвазии с толщиной опухоли не более 1,50 мм;

─     рТ3 – опухоль соответствует II уровню инвазии с толщиной опухоли не более 4,00 мм;

─     рТ4 – опухоль соответствует II уровню инвазии с толщиной опухоли более 4 мм;

Стадии по Бреслоу	Стадии по Кларку
pT1 £ 0,75 мм	Уровень II
pT2 £ 1,5 мм	Уровень III
pT3 £ 4 мм	Уровень IV
pT4 > 4 мм	Уровень V

 

 

 

 

 

 

 

Начало документа

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

·      Среднегодовой темп прироста заболеваемости меланомой в мире - 5% (в США– 4%, в России – 3,9%) - самый высокий среди всех злокачественных опухолей.

·      Средний показатель заболеваемости меланомой в странах Евросоюза составляет 9 случаев на 100 000  населения в год. Заболеваемость возрастает с увеличением географической широты, т.е. с преобладанием населения с менее пигментированной кожей: от 3-5 случаев на 100 000 человек в год в странах Средиземноморья до 12-17 – на севере Европы.

·      В структуре заболеваемости в России и странах СНГ меланома занимает 20-е место у мужчин (1,2%) и 13-е место у женщин (1,8%).

·      В 2004 г. в России выявили 7274  первичных больных меланомой кожи. В целом по России в 2004 г. заболеваемость составила 5,1 на 100 000 населения.

·      Смертность в странах Евросоюза составляет 2,3 случая на 100 000 населения в год. Смертность не зависит от географической широты.

·      В структуре смертности от злокачественных новообразований в России и странах СНГ меланома кожи занимает  22-е место как у мужчин (0,86%), так и у женщин (1,2%).

·      В 2004 г. в России умерли от меланомы 2905 пациентов.

·      Страдают чаще женщины (заболеваемость - 6,0 на 100 000, у мужчин - 4,0 на 100 000).

·      Средний возраст заболевших – 55,9 лет.

·      Факторы риска:

·      инсоляции,

·      генетические факторы, т.к. меланома кожи наследуется по аутосомно-доминантному типу:

·      отягощенность:

1.    155601, CDKN2A, MTS1, P16, MLM, CMM2, 600160, 9p21; CDK4, 123829, 12q14; D2S448, MG50, 600134, 2p25.3;

2.    злокачественная меланома:

3.    CMM, MLM, DNS, 155600, 1p36

ПРОФИЛАКТИКА

─     Устранение чрезмерных инсоляций

─     Использование фотозащитных средств (кремы, головные уборы, одежда)

─     Активное выявление больных при регулярных медицинских осмотрах в организованных коллективах

─     Санитарно-просветительная работа:  проведение лекций и семинаров с работниками медицинских учреждений  для ознакомления с типичными проявлениями меланомы и её предшественников, мерами профилактики; использование наглядных пособий и памяток для пациентов.

 

СКРИНИНГ

·      Осмотр кожных покровов пациента при активном наблюдении специалистами любого профиля или при любом обращении  к  семейному врачу (врачу общей практики), педиатру. При наличии высыпаний – направление к дерматологу и/или онкологу.

·      Отбор контингентов риска – больных с предмеланомными дерматозами:

─     пигментная ксеродерма,

─     меланоз Дюбрейля,

─     диспластические пигментные невусы,

─     множественные (свыше 50) невусы,

─     крупные (свыше 20 см в диаметре) пигментные врожденные невусы

·      Обучение лиц из популяции риска методам и технике самообследования.

·      Физикальное врачебное обследование (осмотр, пальпация) в популяции риска не реже 2-х раз в год.

 

 

Начало документа

 

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

─     Анамнестические сведения о членах семьи больного

─     Поверхностно распространяющаяся (лентигинозная) меланома в начале заболевания представляет собой неравномерно пигментированную, слегка возвышающуюся над окружающей кожей бляшку, отличающуюся довольно медленным ростом (в течение месяцев и даже лет).

─     Для развернутой клинической картины патогномоничны неровные, нерезкие границы, неравномерная окраска опухоли с преобладанием черных, коричневых, серых, синеватых, а местами - серовато-белых и красных оттенков.

─     Все эти изменения характерны для горизонтальной или радиальной фазы роста поверхностно распространяющейся меланомы. Вертикальная фаза роста отличается появлением на поверхности бляшки одиночного или множественных узелков.

─     Узелковая форма меланомы представляет собой быстро растущий резко ограниченный полушаровидный плотный неравномерно пигментированный темный узелок, цвет которого варьирует от черного до темно-красного. Поверхность узелка, вначале гладкая, со временем становится бородавчатой, иногда подвергается изъязвлению.

─     Клинические признаки малигнизации невуса по нарастанию степени вероятности:

─     исчезновение кожного рисунка на поверхности,

─     появление «полированной» блестящей, глянцевой поверхности,

─     появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости) краев,

─     горизонтальный рост,

─     появление зуда и жжения,

─     появление сухих корочек, шелушения,

─     выпадение волос, ранее имевшихся на поверхности невуса,

─     частичное или полное изменение окраски, появление участков депигментации,

─     появление мелких узелков на поверхности,

─     вертикальный рост, возвышение над окружающими тканями,

─     изменение консистенции (размягчение),

─     изъязвление,

─     воспаление,

─     мокнутие,

─     кровоточивость,

─     сателлиты (дочерние пигментные образования) вокруг невуса

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные

·      общий анализ крови,  

·      биохимическое исследование крови

Дополнительные

─     серологические реакции на сифилис,

─     антитела к ВИЧ,

─     австралийский антиген,

─     группа крови,

─     резус-фактор

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные:

·      цитологическое:

  мазки-отпечатки и соскобы с поверхности опухоли кожи,

  пунктаты опухоли и лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение

·      рентгенография органов грудной клетки,

·      УЗИ регионарных лимфоузлов и органов брюшной полости 

Дополнительные:

  цитоморфологический анализ  опухолевых клеток,

если имеются сомнения в диагнозе, то выполняется тотальная ножевая эксцизионная биопсия с последующим гистологическим исследованием

  сцинтиграфия костей скелета

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА

  Доброкачественные невусы

  Себорейный кератоз

  Рак кожи

  Саркома Капоши

  Метастазы в кожу других злокачественных опухолей

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ  КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

  Консультация онколога для определения объема обследования и лечения

  При наличии соматической патологии консультации специалистов по профилю

 

Начало документа

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение проводит онколог

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

  При начальных стадиях – полное выздоровление (радикальное лечение)

  При распространенном процессе и/или метастазах – продление жизни (паллиативное лечение)

  Повышение качества жизни

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  Меланома – абсолютное показание к госпитализации

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  Хирургическое лечение - «Золотой» стандарт лечения первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы, однако трудно найти в клинической онкологии другую опухоль, хирургическое лечение которой имело бы столько особенностей:

  до настоящего времени нет единого мнения об адекватных границах иссечения первичной меланомы кожи;

  спорным остается вопрос об использовании профилактической регионарной лимфаденэктомии у больных меланомой;

  хирургическое лечение меланомы должно соответствовать не только онкологическому радикализму, но также функционально - косметическому эффекту. Это предусматривает необходимость знаний хирургом различных видов кожной пластики и приемов пластической хирургии;

  адекватность хирургического лечения во многом зависит от суммы прогностических факторов, определяющих риск метастазирования. Поэтому важной проблемой хирургического вмешательства является его индивидуализация, основанная на пред- и интраоперационном стадировании заболевания. Так, за последние годы серьезное значение в выборе объема вмешательства придается результатам биопсии «сторожевого» лимфатического узла;

  множественность локализации меланомы диктует необходимость выполнения многовариантных операций: а) широкое иссечение опухоли с закрытием дефекта перемещенными лоскутами кожи, т. е. с пластикой местными тканями; б) широкое иссечение опухоли со свободной кожной пластикой дефекта расщепленным или полнослойным кожным лоскутом; в) при расположении меланомы в зоне клинически непораженного метастазами регионарного лимфатического коллектора производится одномоментное иссечение опухоли и регионарных лимфатических узлов одним блоком.

  Лечение каждого больного индивидуально, однако должен соблюдаться основной принцип - радикальное удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

  Основными категориями больных, нуждающихся в дополнительном профилактическом (адьювантном) лечении, являются пациенты, имеющие промежуточный и высокий риск развития рецидивов и метастазов меланомы после хирургического иссечения инвазивной первичной опухоли и/или метастазов в регионарные лимфоузлы.

  Больные с низким метастатическим потенциалом  (поверхностные формы опухоли) не нуждаются в такой терапии, поскольку могут быть излечены хирургически.

  Адъювантная терапия - целесообразно использование интерферона в высоких дозах, что способствует улучшению результатов хирургического лечения больных меланомой IIB-III стадии за счет удлинения безрецидивного интервала, а в отдельных исследованиях - и за счет улучшения общей выживаемости.

  Биохимиотерапия - (комбинация химиотерапии и биотерапии – моноклональных антител) считается первой линией лекарственного лечения диссеминированной меланомы во многих лечебных центрах, благодаря ее высокой эффективности и большой вероятности достижения полных ремиссий, которые могут наблюдаться, по данным разных авторов, в 10-20% случаев.

  Полихимиотерапия.

  В сравнении с другими злокачественными новообразованиями меланома отличается относительной резистентностью к цитостатикам.

  При генерализации прибегают к лечению циклофосфаном в ударных дозах по 1 - 1,5 г внутривенно или внутримышечно. Суммарная доза не должна превышать 8 г.

  Более рациональна схема, включающая три препарата: алкилирующее вещество, антиметаболит и препарат растительного происхождения.

  Обычно комбинируют:

·      циклофосфан (0,4 г внутривенно 1 раз в неделю, суммарно 1,2 - 1,6 г на курс лечения),

·      метатрексат (10 мг 3 раза в неделю внутривенно, суммарно 90 - 120 мг на курс лечения)

·      винбластин (10 мг внутривенно 1 раз в неделю, суммарно 30 - 40 мг на курс лечения).

  Начало документа

 

 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

  Всех больных меланомой после удаленной первичной опухоли амбулаторно наблюдает онколог каждые 3 месяца в течение первых 2 лет и далее каждые 6-12 месяцев.

  Основные методы обследования:

  общий осмотр, оценка общего состояния, контроль массы тела,

  осмотр послеоперационного рубца,

  общий анализ крови,  биохимическое исследование крови,

  рентгенография органов грудной клетки,

  УЗИ регионарных лимфоузлов и органов брюшной полости 

 

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Пациенты должны быть информированы о:

           характере заболевания и методах его лечения,

           необходимости регулярного наблюдения у онколога после операции,

           необходимости избегать инсоляций, бытового травматизма послеоперационной зоны,

           необходимости регулярного проведения самообследования (осмотр послеоперационного рубца).

ПРОГНОЗ

  Прогноз зависит от клинико-морфологических характеристик опухоли, микростадии процесса,  адекватности выбранного лечения.

  Уровни инвазии:

·      I (in situ), II (вовлечение сосочкового слоя) и частично III (проникновение до ретикулярного слоя) характеризуют ранний диагноз заболевания. При ранних стадиях инвазии 5-летняя выживаемость составляет 60- 80%.

·      Степень IV (проникновение в ретикулярный слой) и V (в подкожную жировую клетчатку) свидетельствуют о позднем диагнозе.

   

  В настоящее время доказана связь прогноза (выживаемости и вероятности рецидива) и результатов биопсии "сторожевого" лимфоузла:

·      Прогноз у пациентов с позитивными «сторожевыми» лимфоузлами определяется наличием или отсутствием изъязвления первичной опухоли и числом метастатически измененных лимфоузлов регионарной зоны.

·      5-летняя выживаемость больных с единственным позитивным «сторожевым» лимфолузлом составляет 60%, в то время как в группе  контроля этот же показатель для больных с единичным пальпируемым лимфоузлом всего 40%.

·      Толщина первичной опухоли является независимым прогностическим фактором в отношении выживаемости пациентов с негативным "сторожевым" лимфоузлом.

  Начало документа