РАК КОЖИ

 

РАК КОЖИ.. 1

КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ 10. 1

ДРУГИЕ КЛАССИФИКАЦИИ.. 2

Классификация по системе TNM.. 2

Классификация по стадиям. 3

Морфологический тип опухоли. 4

Гистологическая классификация Кромпехера. 4

G-Гистопатологическая дифференцировка. 4

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. 4

ПРОФИЛАКТИКА.. 5

СКРИНИНГ. 5

ДИАГНОСТИКА.. 6

ЛЕЧЕНИЕ. 9

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 9

Лучевая терапия. 10

Фотодинамическая терапия. 10

Химиотерапия. 10

Наружное лечение. 11

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО.. 11

ПРОГНОЗ. 11

 

Рак кожи - групповое обозначение нескольких видов опухолей, исходящих из различных отделов эпидермиса: 70-75% составляет базальноклеточный рак (БКР), 15% - плоскоклеточный (ПКР), редко диагностируется рак из придатков кожи (сальных, потовых желез, волосяных фолликулов).

КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ 10

 

C44 Другие злокачественные новообразования кожи

─     Включено: злокачественные новообразования:

§  потовых желез

§  сальных желез

o   C44.0 Кожи губы

o   C44.1 Кожи века, включая спайку век

o   C44.2 Кожи уха и наружного слухового прохода

o   C44.3 Кожи других и неуточненных частей лица

o   C44.4 Кожи волосистой части головы и шеи

o   C44.5 Кожи туловища

o   C44.6 Кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса

o   C44.7 Кожи нижней конечности, включая тазобедренную область

o   C44.8 Поражения кожи,  выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

o   C44.9 Злокачественные новообразования кожи неуточненной области

ДРУГИЕ КЛАССИФИКАЦИИ

Классификация по системе TNM

 (международный противораковый союз)

Т - Первичная опухоль.

Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).

Tl  - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

ТЗ - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 - опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные струк­туры, хрящ, мышцы, кости.

Примечание. В случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а число опухолей указывается в скобках - Т2 (5).

N - Регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лим­фатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лим­фатических узлов.

N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

М - Отдаленные метастазы.

Mx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

рTNМ патологическая классификация.

рТ, рN  и рМ категории соответствуют T, N и M категориям.

При анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно исследоваться не менее 6 лимфатических узлов.

Начало документа

 

Группировка по стадиям

 

Классификация по стадиям 

Стадия I.

Опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная эпидермисом и собственно дермой, совершенно подвижная вместе с кожей (без инфильтрации соседних тканей) и без метастазов.

Стадия II.

Опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на соседние ткани. В ближайших лимфатических узлах может быть один небольшой подвижный метастаз.

Стадия III.

а) Значительных размеров ограниченно подвижная опухоль, проросшая  всю толщу кожи, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без метастазов;

б) такая же опухоль или меньших размеров, но при наличии множественных подвижных или одного малоподвижного метастаза.

Стадия IV.

 а) Опухоль или язва, широко распространяющаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет;

б) опухоль меньших размеров, но при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов.

Морфологический тип опухоли:

─     Плоскоклеточный

─     Базальноклеточный

─     Метатипический

Гистологическая классификация Кромпехера

Согласно этой классификации выделяют типы:

─     внутриэпидермальный,

─     поверхностный,

─     солидный,

─     пигментированный,

─     склеротизирующий,

─     аденоидный,

─     кистозный,

─     кератотический,

─     переходный,

─     смешанный

G-Гистопатологическая дифференцировка.

─     GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

─     G 1 - высокая степень дифференцировки.

─     G 2 - средняя степень дифференцировки.

─     G 3 - низкая степень дифференцировки.

─     G 4 - недифференцированные опухоли.

Начало документа

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

·      В России и странах СНГ рак кожи - самая частая злокачественная опухоль.

·      Стандартизированные показатели заболеваемости в 2006 году составляли среди мужчин 24,8, а среди женщин — 22,0 на 100 000 населения.

·      На территории бывшего СССР опухоль чаще встречается на юге Украины, в Молдове, Краснодарском и Ставропольском краях, Астраханской и Ростовской области.

·      Темп прироста соответствует общему росту заболеваемости злокачественными опухолями.

·      Большинство заболевших (61,7%) составляют женщины.

·      Пик возрастной заболеваемости приходится на группу 75 лет и старше. Средний возраст заболевших – 68,9 лет.

·      В 2006 году  умерли от рака кожи 4484 человека.

·      Факторы риска:

─     инсоляции,

─     хронические травмы различной этиологии.

─     некоторые формы рака генетически детерминированы.

 

ПРОФИЛАКТИКА

·      Устранение факторов риска

·      Активное выявление больных при регулярных медицинских осмотрах в организованных коллективах

·      Санитарно-просветительная работа:  проведение лекций и семинаров с работниками медицинских учреждений  для ознакомления с типичными проявлениями рака кожи и предраковых дерматозов, мерами профилактики; использование наглядных пособий и памяток для пациентов.

СКРИНИНГ

·      Осмотр кожных покровов пациента при активном наблюдении специалистами любого профиля или при любом обращении  к  семейному врачу (врачу общей практики), педиатру. При наличии высыпаний – направление к дерматологу и/или онкологу.

·      Отбор контингентов риска – больных с предраковыми дерматозами:

─     пигментная ксеродерма,

─     болезнь Педжета (в т.ч. экстрамаммарная локализация),

─     болезнь Боуэна,

─     эритроплазия Кейра,

─     хронический лучевой дерматит,

─     обширные рубцы,

─     длительно незаживающие язвы и свищи.  

·      Физикальное врачебное обследование (осмотр, пальпация) в популяции риска не реже 2-х раз в год.

·      Профосмотры лиц, занятых работой:

─     на открытом воздухе: строителей, рыбаков, сельскохозяйственных рабочих и т.д.;

─     на производстве, связанном с контактом с мышьяком, смолами, дегтем, сажей.

Начало документа

 

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

·      Наличие в анамнезе постоянно (или длительно) действующих раздражающих факторов: курения, ультрафиолетового, рентгеновского облучения, механических травм, применения раздражающих мазей.

·      БКР в целом характеризуется медленным ростом, относительно доброкачественным течением и, в большинстве случаев, отсутствием тенденции к метастазированию. Встречается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Наиболее частая локализация – лицо, волосистая часть головы, верхняя половина туловища.

 

·      БКР (базалиома) начинается с появления одиночной плотноватой четко отграниченной полушаровидной папулы («жемчужины») диаметром 2-5 мм, застойно-розового цвета с перламутровым оттенком. Поверхность её гладкая восковидно блестящая, покрыта телеангиэктазиями. Субъективные ощущения отсутствуют. Как правило, опухоль в начальной стадии своего развития не привлекает внимания ни врача, ни самого пациента.

·      Медленный серпигинирующий рост узелка в течение месяцев или даже лет приводит к формированию розеткообразной бляшки, размеры которой чаще не превышают 2-3 см в диаметре. При этом по периферии опухолевого очага образуется валик, состоящий из мелких «жемчужин», подобных описанным выше (зона роста базалиомы), а  центральная часть изъязвляется. Образовавшаяся язва покрывается кровянистой корочкой. После эпителизации на этом месте остается белесоватый участок рубцовой атрофии с просвечивающими сосудами на поверхности. При малейшей травматизации он легко кровоточит и вновь подвергается изъязвлению.

 

·      ПКР полностью соответствует общепринятым представлениям о злокачественных новообразованиях: быстрый рост, склонность к метастазированию, серьезный прогноз. ПКР  наиболее подвержены переходные участки между кожей и слизистыми оболочками, (губы, половые органы).

─     Клиническая картина характеризуeтся появлением одиночного розовато-бурого плотного небольшого гладкого узелка с инфильтратом в основании. Субъективные ощущения при этом отсутствуют.

─     Опухоль быстро растет, превращаясь в четко отграниченный от здоровой кожи узел деревянистой плотности, в окраске которого преобладают красновато-синюшные или красновато-бурые тона. Основание узла широкое, поверхность его неровная, бугристая, иногда покрыта вегетациями, похожими на цветную капусту. Опухоль может значительно выступать над окружающей кожей, одновременно  прорастая в глубину тканей.

─     Очень быстро её поверхность изъязвляется. Язва обычно болезненная глубокая кратерообразная, с неровным бугристым «изъеденным» дном, покрытым обильными легко кровоточащими грануляциями. Края зазубрено вывороченные, валикообразно приподнятые, деревянистой плотности.  В основании пальпируется массивный инфильтрат.

─     Тенденция к заживлению отсутствуeт. Опухоль разрушает подлежащие ткани (фасции, мышцы, кости); быстро метастазирует. В дальнейшем развиваются общее истощение и вторичные инфекционные осложнения.

·      Клинические признаки малигнизации  предракового дерматоза:

─     неуклонно прогрессирующее течение,

─     стойкость к проводимой терапии,

─     появление уплотнения в основании,

─     изменение консистенции (размягчение),

─     изъязвление,

─     воспаление,

─     мокнутие,

─     кровоточивость,

─     появление болезненности

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные

─     общий анализ крови

─     биохимическое исследование крови,

─     серологические реакции на сифилис

Дополнительные

─     антитела к ВИЧ,

─     австралийский антиген,

─     группа крови, резус-фактор

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные

─     цитологическое:

─     мазки-отпечатки и соскобы с поверхности опухоли кожи,

─     пунктаты опухоли и лимфатических узлов, подозрительных на метастатичское поражение

─     рентгенография органов грудной клетки,

─     УЗИ опухоли,

─     УЗИ регионарных лимфоузлов и органов брюшной полости 

Дополнительное

─     цитоморфологический анализ  опухолевых клеток, если имеются сомнения в диагнозе, то выполняется тотальная ножевая эксцизионная биопсия с последующим гистологическим исследованием,

─     сцинтиграфия костей скелета

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА

─     Себорейный, сенильный кератоз

─     Язвенная пиодермия

─     Глубокий микоз

─     Сифилис

─     Метастазы в кожу других злокачественных опухолей

 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ  КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

─     Консультация дерматолога для проведения дифференциального диагноза

─     Наблюдение и лечение у онколога

─     При наличии соматической патологии - консультации специалистов по профилю

Начало документа

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение проводит онколог

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

─     При начальных стадиях – полное выздоровление (радикальное лечение)

─     При распространенном процессе и/или метастазах – продление жизни (паллиативное лечение)

─     Повышение качества жизни

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

─     В среднем лечение проводят амбулаторно у 83% больных, в стационаре – у 17%.

─     Госпитализация показана для проведения хирургического лечения

Хирургическое лечение

·      Лечение каждого больного индивидуально, однако должен соблюдаться основной принцип - радикальное удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей.

·      Криодеструкция занимает первое место среди всех способов лечения БКР благодаря технической простоте, относительной безболезненности, разрушению тканей заданного размера, гемостатическому эффекту, отсутствию гипертрофических келоидных рубцов. При ПКР этот метод лечения не используют.

·      При хирургическом иссечении разрез производят, отступив открая опухоли при БКР - на 0,5 см, при ПКР - на расстояние, равное по-ловине диаметра новообразования с последующей ликвидацией де-фектов кожи путем мобилизации прилежащих тканей, перемещае-мых или свободными лоскутами.

·      Электроэксцизию в качестве самостоятельного метода леченияприменяют, как правило, при маленьких очагах БКР. При ПКР этот метод лечения не используют.

·      Лазерную деструкцию проводят при любом типе опухоли

·      Лучевая терапия

─     Лучевую терапию используют как самостоятельный метод лечения, прежде всего, в случаях, когда невозможно удалить опухоль иссечением (в углу глаза, на веках, наружном слуховом проходе и т.п.).

─     При ПКР лучевую терапию проводят на регионарные лимфоузлы и область послеоперационного рубца после хирургического иссечения опухоли.

Фотодинамическая терапия

─     Метод основан на способности фотосенсибилизаторов селективно накапливаться в ткани опухолей и при локальном воздействии лазерного облучения определенной длины волны генерировать образование синклетного кислорода  и оказывать цитотоксическое действие.

─     Достоинством  метода является возможность сочетания в одной процедуре лечения и флюоресцентной диагностики. В качестве фотосенсибилизаторов применяются производные гематопорфирина. В качестве источника лазерного излучения может применяться гелий - неоновый, криптоновый лазер, лазер с электроннолучевой накачкой.

Химиотерапия

─     Рак кожи относится к химиорезистентным опухолям. Наиболее  применяемыми препаратами при лечении плоскоклеточного рака кожи являются цисплатин, 5-фторурацил и блеомицин, которые используют в различных сочетаниях.

Наружное лечение

Показано пациентам с тяжелой соматической патологией, при противопоказаниях к изложенным выше методам лечения, при неблагоприятной локализации опухоли. Используют 5% линимент дибунола путемсмазывания опухоли или струпа и зоны вокруг него 2 раза в день в течение 2-3 недель.

Начало документа

 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

·      Всех больных раком кожи после удаления первичной опухоли амбулаторно наблюдает онколог каждые 3 месяца в течение первых 2 лет и далее каждые 6-12 месяцев.

·      Основные методы обследования:

─     общий осмотр, оценка общего состояния, контроль массы тела,

─     осмотр послеоперационного рубца,

─     общий анализ крови,  биохимическое исследование крови,

─     рентгенография органов грудной клетки,

─     УЗИ регионарных лимфоузлов и органов брюшной полости 

 

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

·      Пациенты должны быть информированы о:

─     характере заболевания и методах его лечения,

─     необходимости регулярного наблюдения у онколога после лечения,

─     необходимости избегать инсоляций, бытового травматизма послеоперационной зоны,

─     необходимости проведения регулярного самообследования (осмотр послеоперационного рубца).

 

ПРОГНОЗ

·      Рецидивы БКР после лечения возникают в 10-15% случаев. Сроки возникновения очень разные, от 1 до 10 лет. В целом прогноз после лечения благоприятный.

·      Рецидивов опухоли при ПКР T₁N₀M₀ после иссечения опухоли не отмечено. Частота рецидивов при T₂N₀M₀-T₃N₀M₀ - 13,8%.

·      Показатели пятилетней  выживаемости составляют при T₁N₀M₀ – 86,1%,  T₂N₀M₀ – 81,9%. Неудовлетворительными следует признать  показатели пятилетней выживаемости при Т₃-Т₄, которые составляют 48,1% и 23,1% соответственно.

·      Метахронные опухоли

·      Важной особенностью БКР является склонность к первичной множественности опухолевых очагов как синхронного, так и метахронного порядка. По некоторым данным она составляет 15-20% случаев. Данная категория больных составляет группу повышенного онкологического риска возникновения висцеральных злокачественных опухолей.

Начало документа