ПСОРИАЗ

 

КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-10. 1

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 2

По локализации: 2

По клинической картине: 2

По стадии: 2

По тяжести/распространенности/площади поражения кожи. 3

Классификация Национального фонда псориаза США.. 3

По международному Индексу площади поражения и тяжести псориаза PASI 3

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. 3

ПРОФИЛАКТИКА.. 4

СКРИНИНГ. 4

ДИАГНОСТИКА.. 4

ЛЕЧЕНИЕ. 6

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 7

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 8

НАРУЖНОЕ. 8

СИСТЕМНОЕ. 9

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО.. 11

ПРОГНОЗ. 11

 

Псориаз (чешуйчатый лишай) - хроническое рецидивирующее заболевание мультифакториальной природы, характеризующееся гиперпролиферацией и  нарушением кератинизации эпидермальных клеток, воспалительной реакцией в дерме, а также изменениями в различных органах и системах.

КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-10

L40 Псориаз

o   L40.0 Псориаз обыкновенный

o   L40.1 Генерализованный пустулезный псориаз

o   L40.2 Акродерматит стойкий (Аллопо)

o   L40.3 Пустулез ладонный и подошвенный

o   L40.4 Псориаз каплевидный

o   L40.5 Псориаз артропатический

o   L40.8  Другой псориаз

o   L40.9 Псориаз неуточненный

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации:

·      Кожа:

─     себорейный.

─     интертригинозный

·      Ладоней и подошв

·      Эритродермия

·      Слизистые оболочки

·      Ногти

·      Суставы

·      Системное поражение

 

По клинической картине:

·      Обыкновенный или вульгарный псориаз

·      Экссудативный

·      Пустулезный псориаз

·      Псориатическая эритродермия

·      Псориатический артрит

 

По стадии:

·      Прогрессирующая

·      Стационарная

·      Регрессирующая

·      По сезонности обострений:

·      Летняя форма

·      Зимняя форма

·      Неопределенная (смешанная) форма

По тяжести/распространенности/площади поражения кожи:

·      Ограниченный псориаз – поражено не более 3 анатомических областей, площадь поражения* – не более 5% от площади кожного покрова

·      Распространенный

Классификация Национального фонда псориаза США:

·      поражено до 2 % площади кожного покрова* - легкая степень тяжести

·      поражено от 2 до 10 % площади кожного покрова* - средняя степень тяжести

·      поражено более 10 % площади кожного покрова* - тяжелый псориаз

* Примечание:    Здесь и далее: площадь ладони больного составляет

примерно 1% от площади всего кожного покрова.

 

По международному Индексу площади поражения и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index), рассчитываемому по специальным формулам и таблицам:

·      до 10 %    - легкая степень тяжести

·      от 10 до 50 % - средняя

·      выше 50 %          - тяжелая

 

Начало документа

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

·      Псориаз – один из самых распространенных хронических дерматозов, по различным данным популяционная частота составляет от 1 до 3 %.

·      Возникает обычно в молодом возрасте (16-22 года).

·      Одинаково часто встречается у мужчин и женщин.

·      Факторы риска:

─     связь с системой HLA-антигенов – у 65% пациентов молодого возраста (псориаз 1 типа): HLA Cw6 – 20-кратное повышение риска возникновения псориаза; HLA BW17. Псориаз 2 типа не связан с системой HLA-антигенов и возникает в старших возрастных группах;

─     предрасположенность к заболеванию определяется экспрессией генов PSORS1 (6p21.3, 177900), PSORS2 (17q, 602723), PSORS3 (4q, 601454), PSORS4 (1cen-q21, 603935), PSORS5 (3q21, 604316), PSORS6 (19p, 605364), PSORS7 (1p, 605606);

─     травмы кожи различной этиологии (механические, химические, термические и др.);

─     инфекционные заболевания, прежде всего, стрептококковой этиологии;

─     алкоголь;

─     лекарственные средства: β-блокаторы, аминохинолиновые препараты, интерферон и его производные, глюкокортикоиды, применяемые системно;

─     стресс.

 

ПРОФИЛАКТИКА

─     Первичная – медико-генетическое консультирование

─     Вторичная - устранение факторов риска

СКРИНИНГ

Осмотр кожных покровов пациента при активном наблюдении специалистами любого профиля или при любом обращении  к  семейному врачу (врачу общей практики), педиатру. При наличии высыпаний – направление к дерматологу.

 

Начало документа

 

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБЛЕДОВАНИЕ

·      Анамнестические сведения о членах семьи больного

·      Вульгарный псориаз. Места излюбленной локализации: разгибательные поверхности локтей и коленей, поясница и крестец, волосистая часть головы. Патогномоничны плоские округлые розовато-красные папулы, от 1 мм до 1 см в диаметре, слегка возвышающиеся над окружающей кожей, поверхность которых покрыта рыхло лежащими серебристо-белыми чешуйками,  легко отторгающимися при поскабливании. Папулы склонны к слиянию в бляшки, занимающие подчас целые анатомические области. Субъективные ощущения не беспокоят.

·      Для прогрессирующей стадии характерно появление множества новых мелких ярких сочных папул, окруженных ободком гиперемии - «венчиком периферического роста».

·      В стационарной стадии новые эффлоресценции отсутствуют, сыпь тускнеет, уплощается, в окраске начинают преобладать буроватые и синюшные тона. На фоне бляшек появляются просветы видимо здоровой кожи. В дальнейшем на местах имевшихся ранее высыпаний остается гипер- или гипопигментация.

·      Экссудативный псориаз чаще встречается у лиц с избыточным весом. Наряду с традиционной локализацией, могут поражаться крупные складки кожи. Высыпания яркие, сочные, подчас мокнущие. Пласты чешуек, пропитанные экссудатом, образуют желтоватые чешуе-корки. Субъективно – беспокоит зуд.

·      Пустулезный псориаз характеризуется внезапным появлением яркой гиперемии с массой стерильных пустул на поверхности, сливающихся между собой с образованием «гнойных озер».

·      Эритродермия – субтотальное или тотальное поражение всего кожного покрова в результате прогрессирования и слияния псориатических элементов.

·      Общие симптомы (лихорадка, полиаденопатия), как правило, характерны для тяжелых форм псориаза – эритродермической и генерализованной пустулезной.  Больных беспокоит болезненность кожного покрова, ощущение жара, жжения. Движения из-за этого затруднены, нередко больные занимают вынужденное положение.

·      Псориатический артрит -  отличается поражением мелких суставов кистей и стоп, илеосакрального сочленения, реже - крупных суставов. Характерна отечность, болезненность, ограничение подвижности в результате инфильтрации и уплотнения параартикулярных тканей. Кожа над пораженными суставами гиперемирована, горяча на ощупь. В дальнейшем возможны вывихи, подвывихи, анкилозы, инвалидизирующие больного.

·      Поражение суставов иногда не сопровождается патогномоничными изменениями кожи, что существенно затрудняет диагноз.

·      При любой форме псориаза возможна деформация ногтевых пластин кистей и стоп, проявляющаяся точечными вдавлениями (симптом «наперстка»), продольными или поперечными бороздками, помутнением,  подногтевым гиперкератозом.

·      Диагностические феномены:

─     Псориатическая триада:

o   феномен стеаринового пятна,

o   терминальная пленка

o   точечное кровотечение.

─     Изоморфная реакция или феномен Кебнера

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные:

·      Общий анализ крови

·      Биохимическое исследование крови

Дополнительные:

·      Серологические реакции на сифилис

·      Антитела к ВИЧ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные –

 нет

Дополнительные

·      Диагностическая биопсия с последующим гистологическим исследованием

·      При подозрении на псориатический артрит – рентгенологическое исследование суставов

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА

─     Экзема

─     Микозы

─     Сифилис

─     Нейродермит

─     Розовый лишай

─     Красный плоский лишай

 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ  КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

─     Наблюдение и лечение у дерматолога

─     Ревматолог - при подозрении на псориатический артрит

─     Физиотерапевт – для побора физиотерапии

─     При наличии соматической патологии - консультации специалистов по профилю

 

Начало документа

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

─     Достижение клинической ремиссии.

─     Пролонгация  клинической ремиссии.

─     Повышение качества жизни.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

─     Тяжелые распространенные формы псориаза, рефрактерные к амбулаторной терапии

 

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

РЕЖИМ

Избегать микротравм кожи любой этиологии

ДИЕТА

Исключение алкогольных напитков

КУРОРТОТЕРАПИЯ

·      Один из основных методов терапии псориаза. Больным показано пребывание в условиях сухого жаркого климата, на курортах с сульфидными и радоновыми источниками (Нафталан, Сочи-Мацеста, Пятигорск).

·      Противопоказания: летняя форма псориаза; прогрессирующая стадия заболевания; эритродермический и генерализованный пустулезный псориаз.

 

ФИЗИОТЕРАПИЯ

·      УФО

·      Селективная фототерапия (СФТ)

·      Аппликации озокерита или парафина на наиболее инфильтрированные бляшки

ФОТОХИМИОТЕРАПИЯ

·      УФ-облучение длинноволнового диапазона (320-400 нм) после предварительного приема фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда за 1,5-2 часа до процедуры. Дозу препарата подбирают с учетом массы больного. Сеансы проводят 3-4 раза в неделю, на курс 15-20 процедур.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

НАРУЖНОЕ

При ограниченных формах заболевания.

Средства используют 2 раза в день

При обострении (прогрессирующая стадия)

─     салициловая кислота -   1 - 2% крем,

─     деготь березовый - 2 - 3% крем, шампунь

─     нафталанская нефть – 2-5% крем,

─     другие препараты:

 

В стационарной стадии:

─     салициловая кислота -   2 - 5% мазь

─     деготь березовый - 3- 10% мазь, шампунь

─     нафталанская нефть – 5-10% мазь

─     другие препараты:

 

СИСТЕМНОЕ

При легких, ограниченных формах заболевания:

сопровождающихся зудом - антигистаминные препараты 1 поколения в течение 10-15 дней:

 

Гипосенсибилизирующая терапия - 1 раз в день в течение 10 дней:

─     Натрия тиосульфат - 30 % раствор 5-10 мл в/в

─     Магния сульфат  25 % раствор 5-10  мл в/в или в/м

─     Кальция хлорид или кальция глюконат 10 % раствор по 5-10 мл в/в

─     Витаминные препараты  - 1 раз в день или через день в течение 10-30 дней. Не назначаются в прогрессирующей стадии псориаза!

─     Пиридоксин - 5% раствор по 2 мл в/м

─     Тиамина бромид по 2 мл 6% раствора в/м

При распространенном псориазе средней тяжести и тяжелом:

 

 

Хирургическое лечение не проводится.

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ

·      Терапевт – для решения вопроса о возможности назначения системного лечения при наличии сопутствующих заболеваний.

·      Физиотерапевт – для индивидуального подбора физиотерапии.

·       При наличии соматической патологии - консультации специалистов по профилю

 

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

При распространенном процессе – 12-24 дня.

Начало документа

 

 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

─     Наблюдение врача-дерматолога.

─     При наличии сопутствующих заболеваний - наблюдение у профильного специалиста.

.ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

·      Соблюдение мер профилактики

·      Лечение сопутствующих заболеваний и контроль за их течением

·      Информирование больного о:

─     о причинах обострения заболевания,

─     недопустимости самолечения и необходимости раннего обращения к врачу при обострении – профилактика тяжелых форм псориаза,

─     возможности рецидивирующего течения заболевания

 

ПРОГНОЗ

·       Для выздоровления: псориаз имеет хроническое рецидивирующее течение, однако описаны ремиссии в течение 20 лет.

·      Для жизни: в целом благоприятный; при развитии псориатического артрита возможна инвалидизация.

 

Начало документа